Le Recidive delle Vene Varicose già operate

Perché le vene varicose ritornano

Gli interventi di stripping e le altre metodiche di demolizione della safena si basano sul principio di “bonificare” l’arto da tutte le vene che non funzionano e che niente si riformi dopo questo intervento. Secondo questa logica se qualcosa si riforma non si può altro che reintervenire togliendo tutto quanto si è riformato, e così via ogni volta che qualche nuova vena si riforma. Togliere le vene in un paziente che ha una malattia genetica che fa ammalare le vene non può dare buoni risultati, perché ogni vena asportata è anche un ostacolo al normale flusso del tessuto che essa drena e la necessità per il sangue di trovare un’altra strada da cui passare. I risultati a distanza dipenderanno dunque anche da quanto è “varicoso” il paziente e da quanto è stato “radicale” il primo intervento e saranno quindi molto variabili, con casistiche che riportano a 5 anni oltre il 50% di recidive dopo stripping ed altre che arrivano anche all’80%. Più il paziente è varicoso, più l’intervento è radicale e più frequenti saranno le recidive nel tempo.
Le recidive dopo stripping safenico possono essere dovute a :

L’ evoluzione della malattia varicosa

La malattia varicosa è una malattia di origine genetica (quindi non può essere guarita) cronica (dura tutta la vita) evolutiva (peggiora via via che il tempo passa). E quindi molto spesso difficile definire se quanto succede nella vita di una paziente varicoso dopo un intervento di stripping (o di eliminazione della safena con moderne apparecchiature tipo il Laser) è dovuto alla evoluzione della malattia di base o alla mancanza di una vena importante come la safena.
La mancanza della safena infatti innesca un sovraccarico di funzione sulle vene collaterali che comporta la formazione di vene reticolari (piccole vene blu) e capillari dovuti alla difficoltà di drenaggio venoso dei tessuti superficiali. Questo problema non si verifica mai con la chirurgia emodinamica conservativa in quanto la funzione drenante della safena viene mantenuta. Chi tratta le vene varicose distruggendo la safena attribuisce la formazione di queste nuove vene ad una “evoluzione” della malattia varicosa, ed un errore comprensibile visto che chi distrugge non ha esperienza di emodinamica conservativa.

Le recidive dalla cross safeno-femorale

Recidiva dalla cross safeno-femorale

La cross safeno-femorale si trova all’inguine, ed è il punto in cui la safena interna entra nella femorale comune. Quando le valvole di questo punto di passaggio non funzionano a questo livello viene effettuato un intervento che prevede la legatura della safena a raso della vena femorale e la sua sezione in mezzo a due legature. Quando viene effettuato lo stripping della safena vengono legate anche tutte le vene collaterali che dall’addome si riuniscono alla safena in questo punto, mentre nella chirurgia emodinamica conservativa lo svuotamento di queste collaterali nella safena è conservato.
In entrambi i casi è possibile che dopo un anno o più dall’intervento la vena a questo livello si riformi bypassando la sezione effettuata e riportando in funzionamento di questo punto alle condizioni precedenti l’intervento. Questo evento si definisce “recidiva dalla cross safeno-femorale”.
Questa situazione quindi fa si che il sangue torni a scorrere dalla vena Femorale verso la pelle , in direzione opposta a quella normale. Gli effetti di questa recidiva saranno diversi a seconda che la safena sia stata o no rimossa. Se la safena non è stata tolta, la vena che si è riformata a livello della cross andrà a raccordarvisi di nuovo e il sangue che esce dalla femorale seguirà la safena e da questa rientrerà di nuovo nelle vene profonde. Se la safena non c’è più si formeranno alla coscia nuove vene varicose.

tre casi di recidive delle cross safeno-femorale

Trattamento

Se la safena non è stata tolta e il flusso della safena alla gamba rientra nelle vene profonde senza alimentare nuove vene varicose, è possibile che non si debba reintervenire (video di approfondimento). Nel caso in cui la safena sia stata tolta è sempre necessario reintervenire sia sulla cross sia su tutte le nuove vene varicose che si saranno formate.

Come si reinterviene sulla cross safenica?


Se il primo intervento era stato effettuato correttamente e la legatura era stata fatta a raso della vena femorale, un reintervento potrà solo, con difficoltà, ritornare nello stesso punto e rifare la legatura nello stesso punto del primo intervento. In questo caso la recidiva del secondo intervento avrebbe una altissima probabilità. Se invece la legatura del primo intervento non è stata effettuata a raso della vena femorale, il reintervento è più semplice della situazione precedente ed i risultati saranno decisamente migliori. L’ecografia ci permette di capire se il reintervento avrà o no buone possibilità di riuscita. Per capire se la legatura del primo intervento è stata fatta o no correttamente e se il moncone si è riformato o è stato lasciato, esistono vari elementi ecografici da valutare:
  1. La presenza delle valvole nel moncone safenico sopra alla vena femorale
  2. La presenza di collaterali rettilinee che sboccano nel moncone ( quelle neoformate sono tortuose)
  3. La presenza della safena anteriore
  4. La forma del moncone
  5. La presenza di un granuloma e/o di un cavernoma venoso nel punto della legatura
Se uno o più di questi elementi saranno presenti la scelta terapeutica sarà per un reintervento, diversamente è meglio non reintervenire e scegliere la scleromousse ecoguidata per trattare questa recidiva. Il risultato della scleromousse non sarà duraturo e le iniezioni dovranno essere ripetute una o due volte all’anno. E’ comunque preferibile ripetere un innocuo trattamento sclerosante che fare un intervento indaginoso per avere come risultato una recidiva. Le recidive della cross safeno-femorale sono quindi spesso una indicazione elettiva ad un trattamento sclerosante.

Le recidive dalle perforanti di Hunter

Recidiva dalla perforante di Hunter

Le perforanti di Hunter sono vene che collegano la safena e la vena femorale superficiale a metà coscia. Normalmente il sangue scorre dalla safena verso la vena femorale che è più profonda. Questa perforante talvolta può essere malfunzionante ed essere la causa delle vene varicose. Altre volte, al momento dell’intervento per le vene varicose, funziona correttamente o non è per niente visibile , ma successivamente in seguito a interruzione della cross safeno-femorale con o senza lo stripping della safena essa diviene malfunzionante e riversa il sangue della femorale superficiale (che è una vena profonda) verso la superficie. Questa situazione , che identifica una “recidiva da una perforante di Hunter” è dunque un evento che può succedere sia nella chirurgia emodinamica conservativa CHIVA sia nello stripping ed in tutte le altre metodiche che demoliscono la safena (Laser, scleromousse). Anche in questo caso, come nelle recidive dalla cross safeno femorale, se la safena non è stata asportata, il flusso della perforante andrà a confluire nell’asse safenico ed è possibile che il paziente non si accorga di niente e che non si debba procedere ad un reintervento. La recidiva da una perforante di Hunter in un paziente operato con la chirurgia emodinamica può essere un evento completamente asintomatico. Qualora invece la safena sia stata rimossa, il flusso della perforante alimenterà nuove vene varicose ed il reintervento non potrà essere evitato. Questo video permette di approfondire la situazione sopra descritta.

Le recidive dalle collaterali di origine pelvica

Le collaterali di origine pelvica sono vene che escono dalla pelvi (cioè dalla parte bassa dell’ addome) e si dirigono verso l’arto a livello della regione perineale o a livello della piega inguinale. Si formano soprattutto nella donna in seguito alle gravidanze per una aumento della portata del flusso di ritorno nella iliaca interna. Finita la gravidanza si riducono di calibro e portata, ma restano incontinenti. Queste vene sono sottocutanee e vanno quindi a cercare una vena più profonda in cui scaricare. Se la safena è in sede il flusso di queste collaterali seguirà il destino del flusso safenico, ma se la safena è stata rimossa la conseguenza è sempre la stessa: si forma una recidiva che necessita di un reintervento.

Le recidive della safena esterna

La safena esterna , detta anche piccola safena, è una vena che origina dal malleolo esterno e raggiunge posteriormente al ginocchio la vena Poplitea in cui va a drenare. Il punto in cui al poplite la safena si riunisce alla vena poplitea si chiama “cavo popliteo” . Il cavo popliteo ha un’ anatomia complessa e non uguale in tutti i pazienti. Vi si trovano : la safena esterna (o piccola safena) , la vena e l’arteria poplitea, le vene gemellari, la vena di Giacomini , il nervo sciatico popliteo esterno ed il tibiale posteriore. La sede in cui la safena esterna incontra la vena poplitea è variabile. Per un corretto intervento è quindi necessario conoscere l’anatomia di quel paziente, il che è possibile solo se il chirurgo che eseguirà l’intervento, immediatamente prima dell’intervento farà uno studio ecografico del cavo popliteo memorizzandone tutte le strutture, vasi e nervi. In assenza di questo tipo di studio preoperatorio sono possibili i seguenti errori :

  1. Legare la safena esterna lontano dal punto voluto
  2. Legare una vena diversa dalla safena esterna (gemellare, poplitea)
  3. Lesionare uno dei nervi del cavo popliteo.
In tutte le situazioni sopradescritte le conseguenze possono essere disastrose. Per esempio, i nervi in questione sono nervi motori e la loro lesione corrisponde ad una paralisi motoria dell’arto. Il cavo popliteo presenta anche una variabilità di tipo emodinamico. La pressochè totalità dei reflussi che originano dalla safena interna si estrinsecano durante la fase di rilasciamento muscolare, mentre durante la fase di contrazione il sangue viene aspirato nella vena profonda. Nel cavo popliteo invece può succedere che il sangue dalla vena profonda refluisca nella safena esterna anche durante la fase di contrazione muscolare. Mentre il reflusso che origina durante il rilasciamento muscolare è aspirato nelle vena superficiale, quello che origina durante la fase di contrazione muscolare è spinto dalla vena profonda verso la vena superficiale. Esiste quindi una pressione nella vena profonda che fa deviare il sangue nella vena superficiale. La legatura della safena esterna quindi nel caso di reflusso “aspirativo” non creerà nessun aumento di pressione nella vena poplitea, mentre nel caso di reflusso durante la contrazione si, e questo inevitabilmente porta alla nuova formazione di vasi nella sede della legatura e quindi alla recidiva dell’intervento. In questo caso la legatura della safena esterna a raso della vena poplitea dovrà essere evitata. Quindi una legatura della cross della safena esterna effettuata in queste condizioni porta alla recidiva per formazione di un cavernoma, cioè di una specie di “cespuglio” di vene nella sede della legatura e non c’è nessun modo per riparare a questo errore.
In conclusione la chirurgia della safena del cavo popliteo è da riservare a medici esperti e non è un mero problema di chirurgia vascolare.

Le recidive dalla vena di Giacomini

Vene Varicose dalla vena di Giacomini

La vena di Giacomini decorre trasversalmente nella faccia posteriore della coscia collegando la safena esterna con la safena interna. Su di essa spesso confluiscono le collaterali di origine pelvica e vi si può trovare un flusso diretto verso il basso, cioè opposto alla direzione normale. In altri casi vi si può rilevare un flusso che è diretto verso l’alto ma che è patologico perché è sostenuto da una comunicazione patologica con le vene profonde che ha sede nel cavo popliteo. Può cioè succedere che durante la fase di contrazione muscolare, analogamente a quanto sopra descritto per la safena esterna, il sangue passa dalle vene profonde alla vena di Giacomini. Dalla vena di Giacomini poi possono originare direttamente delle vene varicose oppure questa può confluire nella safena interna rendendola incontinente. Da questa ultima poi prenderanno origini delle vene varicose. Solo una corretta diagnosi può ovviamente garantire un buon risultato. Effettuare uno stripping, o una qualsiasi altra demolizione ( Laser, radiofrequenza, schiuma) dell’asse safenico in una situazione di questo tipo ha come conseguenza una recidiva precoce nel 100% dei casi.