In assenza della safena e del suo sistema di perforanti il drenaggio delle vene superficiali in quelle profonde avviene utilizzando le connessioni (perforanti) che collegano le vene collaterali, che si trovano al di sopra della fascia che ricopre la safena, con le vene che si trovano al di sotto del piano muscolare. Queste perforanti, diversamente da quelle che originano dalla safena, sono lunghe e tortuose, perché non passano attraverso le congiunzioni delle fasce muscolari, ma attraversano il muscolo foto 3. Queste vene non sono quindi anatomicamente uguali al sistema soppresso e di conseguenza non sono funzionalmente in grado di adattarsi alle variazioni di flusso sopra descritte (inserire il video http://www.youtube.com/watch?v=pMMoH_-4h4c ). Questo ostacolo al drenaggio crea un ristagno nei tessuti superficiali che è direttamente proporzionale a quanto la natura riesce a fare per sopperire alla mancanza di questa vena che è la più lunga che abbiamo nel corpo. Ricordo che le vene varicose sono una malattia genetica e che la capacità della natura di trovare un compenso in assenza della safena è anche legata a quanto è varicoso il paziente, cioè alla entità del patrimonio genetico varicoso ereditato. Questa situazione di ostacolato drenaggio dovuto alla soppressione della safena è responsabile del 20% delle recidive dopo stripping, recidive che non essendo rioperabili vengono interpretate da chi distrugge la safena come una normale evoluzione della malattia varicosa ( FOTO4) . E’ possibile oggi con un intervento ambulatoriale mininvasivo conservare la safena e la sua funzione, con risultati estetici , funzionali e a distanza superiori a tutte le altre metodiche (http://summaries.cochrane.org/CD009648/chiva-method-for-the-treatment-of-varicose-veins ).

Scopi della cura CHIVA: L’acronimo CHIVA significa “Conservativa ed Emodinamica dell’insufficienza Venosa Ambulatoriale” ed è un intervento che è stato proposto in Francia dal Dr. Claude Franceschi nel 1988. Lo scopo dell’intervento CHIVA è di conservare la safena e la sua funzione di drenare il sangue dalle vene superficiali a quelle profonde facendo si, senza toglierle, che le vene varicose collassino e si raggiunga così un ottimo risultato estetico e funzionale. Video drenaggio dopo CHIVA Ciò richiede una lunga esperienza di mappatura emodinamica. Le vene varicose sono dovute ad un ricircolo vizioso che il sangue compie fra le vene superficiali e quelle profonde. Questi “ricircoli” da un paziente ad un altro sono diversi come percorso e come aspetto clinico e su questi parametri l’emodinamista dovrà programmare il suo progetto terapeutico, che sarà personalizzato sulle varici del paziente. L’efficacia di questo progetto dipende dall’esperienza del medico. La cura CHIVA cioè permette di personalizzare l’intervento sulle varici del paziente. La stessa vena varicosa visibile può essere dovuta a situazioni emodinamiche differenti, è quindi ovvio che non si possa intervenire con successo effettuando sempre la stessa tipologia di intervento. Per esempio se una varice origina da una collaterale perineale, che senso ha effettuare un intervento all’inguine sulla giunzione fra la safena e la vena femorale e poi asportare la safena? In questo caso il punto di origine delle varici non verrà trattato e la recidiva di conseguenza sarà precoce. Foto 1 vena 5 possibilità se c’è posto

La circolazione venosa nel soggetto sano La prima cosa da chiedersi è a cosa serve la safena nel soggetto sano. La safena non è una vena sottocutanea come lo sono la maggior parte delle vene visibili, ma è contenuta in uno sdoppiamento della fascia superficiale che gli forma intorno una specie di calza elastica foto 1. Quindi, andando dalla cute verso i piani profondi, incontriamo prima le vene superficiali, poi l’asse safenico e infine le vene profonde. La funzione della safena sana è quella di raccogliere il sangue dalle vene superficiali e convogliarlo verso le vene profonde (inserire il video http://www.youtube.com/watch?v=7-AhUnlhxVw ) . Il passaggio del sangue dalla safena alle vene profonde avviene attraverso dei vasi che collegano direttamente la safena a questo sistema e che sono in grado di garantire un adattamento alle variazioni di portata cui il sistema venoso superficiale va incontro quando facciamo sport o durante la sudorazione. Queste vene, dette perforanti, sono brevi e vanno dalla safena alle vene profonde passando attraverso le fasce muscolari e non i ventri muscolari foto 2 . La circolazione nel paziente con le vene varicose. Quando la safena non funziona più correttamente, cioè quando le valvole non sono più in grado di dare al sangue una direzione univoca, il sangue scorre verso il basso facendo si che le vene collaterali si gonfiano e divengono varicose. Il trattamento di questa situazione sopprimendo la safena (togliendola, seccandola o bruciandola con il laser) elimina questa colonna di pressione patologica e risolve temporaneamente il problema delle vene varicose, ma al tempo stesso sopprime anche la funzione di drenaggio di tutte le collaterali sane che la safena svolge nel soggetto normale.

Come si esegue un intervento CHIVA. L’intervento si basa su una accurata mappatura delle vene varicose da effettuare con l’eco-color-doppler immediatamente prima dell’intervento. Sulla base di questa mappatura vengono decisi i punti in cui effettuare delle deconnessioni, cioè la legatura e la sezione di una vena nel punto in cui origina da un’altra. Queste deconnessioni modificano la circolazione, riducendo nelle vene varicose la portata e la pressione che sono la causa della loro dilatazione. Le vene quindi avranno la possibilità di recuperare il loro calibro normale e divenire spontaneamente non più visibili senza ricorrere a gesti accessori come la flebectomia per mini-incisioni o la scleroterapia. Una volta quindi individuati questi punti il paziente sarà sottoposto a intervento. Non dovendo procedere ne allo stripping della safena ne a flebectomie, l’intervento sarà mininvasivo, non doloroso e ambulatoriale, con ripresa immediata delle normali attività. Foto mappa 1991 e 2013

Lo stripping

L’intervento di stripping, che consiste nello sfilare la safena strappandola dopo averla legata all’inguine ed al ginocchio, necessita di una anestesia profonda, spinale o generale. Il trauma dello strappamento della safena causa ematomi e danni ai tessuti circostanti, vasi, nervi e linfatici, e per questo motivo il paziente dopo l’intervento avrà dolore a camminare per circa un mese.

Laser...

Il Laser endovenoso consiste nel bruciare la safena per mezzo di una sonda introdotta dentro la vena. L’anestesia dovrà essere estesa a tutto il decorso della safena. La luce laser porta la safena e di conseguenza anche i tessuti circostanti, ad una temperatura di 120 gradi provocando una vera e propria ustione estesa a tutto il decorso della safena. Per evitare ustioni della cute intorno alla safena viene infiltrata acqua per disperdere il calore. Questa bruciatura provocherà dolore e difficoltà a camminare per 3-4 settimane.

La scleromousse

La scleromousse è una metodica che ha come scopo quello di seccare la safena attraverso l’iniezione nella vena di un liquido sclerosante sotto forma di mousse, cioè di schiuma. La mousse innesca una flebite chimica che chiude la vena. La natura tende a riaprire le flebiti spontaneamente insorte e quindi riaprirà anche quelle indotte dalla scleromousse, con conseguente ricomparsa delle vene varicose. Dopo ogni seduta di scleromousse devono essere applicati sulle vene trattate dei tamponi e dei bendaggi per almeno 10 giorni. Le vene sclerosate in alcuni casi dovranno essere incise per svuotarle del sangue coagulato che vi si forma come conseguenza della iniezione sclerosante, e questa procedura è dolorosa. In conclusione la scleromousse richiede varie sedute e si presenta come una procedura lunga e non indolore. Spesso dopo un anno il trattamento deve ricominciare da capo perché la safena si ricanalizza.

motivi per non togliere la safena 1. Garantisce risultati a 10 anni superiori a tutte le altre metodiche La Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) è la medicina che fonda le sue scelte terapeutiche sulle prove di efficacia, cioè su studi scientifici sperimentali doppio cieco e non sul parere di esperti (http://www.treccani.it/enciclopedia/medicina-basata-sulle-prove-di-efficacia_(Enciclopedia_della_Scienza_e_della_Tecnica)/). Le prove di efficacia più quotate sono la Cochrane Library e i trials prospettici randomizzati di evidenza scientifica A. La cura CHIVA, cioè la chirurgia emodinamica conservativa che io pratico dal 1990, è validata da una review della Cochrane Library e da 4 trials doppio cieco di evidenza A che indicano a 10 anni il 50% di recidive in meno rispetto allo stripping. Attualmente lo stripping è ancora considerato il Gold Standard delle terapie demolitive perché ha risultati superiori al Laser. Quindi per la proprietà traslativa, se la CHIVA è superiore allo stripping lo anche al Laser. Questo lavoro conferma questa affermazione paragonando CHIVA e Laser e concludendo che la CHIVA è superiore in termini di dolore post-operatorio e di risultati http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21509638 2. Garantisce il drenaggio dei tessuti : la safena normale raccoglie il sangue delle vene superficiali e lo invia in quelle profonde attraverso sistemi ad alta efficienza. Questa funzione viene soppressa con l’asportazione o la chiusura con il Laser e ciò determina una difficoltà al drenaggio del sangue che determina la formazione di capillari, vene blu e piccole varici dove prima dell’intervento non c’era niente. Ciò avviene in assenza di recidiva dei punti operati o di errori nella esecuzione dell’intervento. – link alla intervista e al video 3. Migliora la gestione di nuovi punti di fuga: bisogna tenere presente due considerazioni: a. La malattia varicosa è una malattia cronica evolutiva ad origine genetica, cioè è una malattia che qualsiasi cosa facciamo continua ad esistere ed a fare danni b. La safena ha un ruolo accettore, cioè essendo una vena posta a metà fra le vene superficiali e quelle profonde, tende a captare ciò che con il passare degli anni si può riformare sia a partenza dalle vene superficiali che da quelle profonde. Facciamo due esempi : c. una donna rimane in gravidanza dopo l’intervento e dalla pelvi prende origine una collaterale che porta il sangue verso le gambe. Se non c’è la safena questa collaterale darà origine a dalle vene varicose che dovranno essere ritrattate, se invece c’è la safena questa funzionerà da polo attrattore della collaterale pelvica ed il flusso sarà indirizzato verso le vene profonde senza avere nuove vene varicose da ritrattare. d. Secondo esempio : si forma una perforante alla coscia che prima non c’era, cioè si forma una comunicazione che dalle vene profonde porta sangue in superficie. Se non c’è la safena darà origine a nuove vene varicose che dovranno essere ritrattate. Se c’è la safena questa raccoglierà il sangue che viene dalla perforante e lo indirizzerà nelle vene profonde LINK AL VIDEO 4. E’ una utile via di compenso in caso di ostruzione delle vene profonde : Ci si potrebbe chiedere : “ma come può una vena senza valvole servire da via di compenso a delle vene chiuse?”. Il sangue che scorre nelle vene segue una direzione determinata da due parametri: a. La continenza delle valvole, che permettono al flusso di andare in una direzione e non gli consentono di tornare indietro. Una valvola si dice “continente” quando svolge correttamente il suo lavoro. b. Un gradiente di pressione, cioè una differenza di energia fra i due punti in cui si svolge il movimento del flusso. In altre parole perché il sangue si muova qualcosa lo deve spingere. Se la direzione della spinta avviene nella direzione opposta a quella delle valvole e queste funzionano, non avrò alcun flusso. Se invece le valvole non funzionano la direzione del flusso sarà quella determinata dal gradiente di pressione. Poiché la pompa muscolare del polpaccio è in grado di sviluppare una pressione di 140 mmHg quando il paziente cammina, in caso di ostruzione delle vene profonde, questa è in grado di spingere il sangue fino al cuore attraverso gli assi safenici anche in assenza di valvole continenti. Ovviamente a valle della pompa muscolare si creerà un aumento di pressione e la gamba tenderà a gonfiare mentre il paziente cammina. In caso di assenza delle safene questa ostruzione peggiora e la gamba gonfia molto di più. VIDEO

5. Può essere usata come salvavita : la safena , come abbiamo detto, è rivestita da una membrana che gli costruisce intorno una specie di calza elastica. Non dobbiamo quindi confondere lo stato di “malattia” delle collaterali, tortuose e gonfie, con quello della safena. La maggior parte delle safene che noi operiamo oggi hanno un diametro a metà coscia che va dai 3 ai 6 mm. , quindi sono ideali per essere usate come by pass in un intervento salvita come un intervento al cuore o per salvare un arto dove non arriva sangue. Il fatto che le valvole non funzionino è un vantaggio, perché diversamente la safena dovrebbe essere invertita oppure bisognerebbe rompere le valvole con gli strumenti dedicati ( valvolotomi). Chi sfila o brucia le safene di solito non avverte il paziente di questa possibilità e se gli viene espressamente richiesto risponde che le safene “varicose” non vanno bene per questo tipo di chirurgia. Tutti conoscerete qualcuno che ha avuto un by-pass al cuore. Chiedetegli se i cardiochirurghi si sono preoccupati di fare una ecodoppler alle gambe per vedere come era la safena o se semplicemente gli era sufficiente il fatto che non fose stata tolta. La risposta è scontata, l’ecodoppler venoso non fa parte degli esami preoperatori di una paziente in lista per un by-pass aorto-coronarico, almeno nella mia città. Altre conferme arrivano dall’industria e dalla letteratura

Risultati estetici: I risultati estetici dell’intervento CHIVA, se eseguito da mani esperte, sono superiori a quelli di qualunque altra metodica, perché non facendo o limitando la demolizione delle collaterali non si hanno effetti collaterali quali cicatrici scure, chiazze di capillari, strie brune sul decorso della vena. Per prevedere quello che sarà il risultato estetico dopo l’intervento, si mette un laccio all’origine della collaterale e si fa camminare il/la paziente, valutando di quanto collassano in questo modo le vene varicose visibili. Video Perthes Risultati funzionali e a distanza: Le valutazioni sui risultati e sull’efficacia di una procedura, secondo i criteri alla base della Evidence Based Medicine, non tengono conto del parere degli esperti, ma solo dei risultati di studi clinici a doppio cieco (detti Trials Prospettici Randomizzati, o RCT) effettuati con criteri che escludano la presenza di conflitti di interesse e di revisioni della letteratura fatte da società scientifiche del tipo della Cochrane Library. La cura CHIVA è validata da 4 studi RCT e da una review della Cochrane Library, ed è quindi l’intervento che ha in letteratura i riferimenti più importanti. Perché allora la CHIVA non è diffusa? Perché i risultati dipendono dall’esperienza nella mappatura e nella “sensibilità” di scegliere la strategia migliore in ogni singolo caso clinico. Questo richiede molto tempo, per cui ci sono molti colleghi che la criticano senza ragione o che hanno iniziato senza basi emodinamiche sufficienti e l’hanno abbandonata perché i risultati non erano buoni. Insomma è un pò la storia della volpe e l’uva, non la so fare , dunque ne parlo male a caso … Video 10 casi prima e dopo